耐乐品在椎管内阻滞的应用

汽车新闻 2020-07-2154未知admin

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  耐乐品在椎管内阻滞中 的合理应用 大学第一医院科 曲 元 在没有药的日子里 ?????? 疼痛:不可避免的人生经历… 1846年10月16日 2014年1月12日 的“三要素” 镇痛 阿片类药物 局部药? 平衡 镇静 肌松 “安全、有效、舒适” 手术室的 主要方法 ? 全麻——意识消失 主要用于小儿、成手术、腹腔 镜手术、无痛人流术、无痛胃肠镜手术等; ? 椎管内阻滞(半身)——可以 主要用于剖宫产手术、阑尾切除术、下肢手 术、妇科下腹部手术、无痛分娩、术后镇痛等 ? 局部——完全,手术医师实施 主要用于拔牙、体表小手术、重睑等美容手术 椎管内(Intrathecal anesthesia) ? 包括:ined spinalepidural anesthesia 4.Caudal block ? 穿刺部位: 主要在胸、腰部脊椎间隙 如何实施椎管内阻滞? 主要常用局部药 药物 用法 缺点 阻滞时间 脂类 普鲁卡因 氯普鲁卡因 丁卡因 局麻、腰麻、 硬膜外、局麻 腰麻、表面 过敏 0.5~1h 0.5~1h 1.5~6h 酰胺类 布比卡因 罗哌卡因 利多卡因 硬膜外、腰麻、局麻、外周神经阻滞 1.5~8h 硬膜外、腰麻、局麻、外周神经阻滞 1.5~8h 硬膜外、腰麻、局麻、外周神经阻滞、 静脉局部、表面 0.75~2h 耐乐品?,创新的左旋异构体结构 耐乐品? (左旋罗哌卡因) ? ? 新型长效、酰胺类局麻药 纯左旋结构,脂溶性低 创新的左旋异构体结构,毒性更低 耐乐品临床应用体会(13年) ? 安全性高: 1.神经毒性及低 2.过敏反应罕见 3.血流动力学稳定 4.适用于任何年龄的患者(早产儿 至 老年人) ? 效能强:阻滞效果好、作用时效长 ? 舒适度高:动静分离(感觉运动阻滞分离) ? 应用范围广:腰麻、硬膜外、骶麻、局麻、外周神经阻 滞、表麻、分娩镇痛、术后镇痛、疼痛治疗 ? 性价比高:人均药费50~200元 耐乐品腰麻中的应用 2008年6月6日 耐乐品? 获得DA腰麻适应症批文! 成为唯一获DA批准用于腰麻的罗哌卡因 适用于腰麻 适用于术后镇痛 独特无菌聚丙烯安瓿,降 低污染风险度* √ × 耐乐品? 甲磺酸罗哌卡因注射液 注射用盐酸罗哌卡因冻干 粉 盐酸左布比卡因注射液 √ × √ √ × × √ √ × √ × × × 盐酸布比卡因注射液 *截止2008年 耐乐品说明书.甲磺酸罗哌卡因注射液说明书.注射用盐酸罗哌卡因说明书.盐酸布比卡因注射液.说明书.盐酸左布比卡因注射液说明书. 耐乐品腰麻用法 ? 剖宫产 1. 剂量:ropivacaine10~15mg (12.5mg) 布比卡因5~10mg (7~8mg) 2. 浓度:0.125%~ 0.5% 3. 比重:轻比重: 0.5% (无菌注射用水稀释) 等比重: 0.5% (无菌注射用水稀释) 重比重: 0.5%~0.67% (10%葡萄糖稀释) ? 药量要精确(根据身高、体重、手术时间长短、术者、一般 状况) ? 比重越低,平面消退越快、运动阻滞越轻、仰卧综合征 发生率越低、但基本不影响效果及肌肉松弛程度 耐乐品腰麻用法 ? 下肢、下腹部手术、会阴手术 1. 剂量:ropivacaine15~20mg 布比卡因10~15mg 2. 浓度:0.125%~ 0.5% 3. 比重:轻比重: 0.5% (无菌注射用水稀释) 等比重: 0.5% (无菌注射用水稀释) 重比重: 0.5%~0.7% 10%葡萄糖稀释) 2ml(20mg)罗哌卡因+10%G.S 1ml 耐乐品腰麻用法 ? 小儿腰麻(3 岁) 1. 布比卡因重比重腰麻: 配法: 0.75%布比卡因2ml + 10% G.S 1 ml =3ml 给药公式: 6 岁 体重(kg)Χ 0.05= (ml) 6 岁 (年龄Χ2 + 体重/2)/20= (ml) 2. 罗哌卡因重比重腰麻: 1%罗哌卡因 2ml + 10% G.S 1 ml =3ml 给药公式同上 脊髓神经毒性: 利多卡因 = 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因 ? 动物试验比较了几种局麻药对兔的脊髓神经毒性,结果证明脊髓神经 毒性:利多卡因 = 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因 组织病理学评分* 0.3%生理盐水 罗哌卡因 布比卡因 丁卡因 利多卡因 0 6 5 1 0 0 1 0 1 2 0 0 2 0 0 3 2 0 3 0 0 0 4 6 *组织病理学评分为0,表示没有空泡形成;1,表示背索形成空泡;2,表示10-50%背索 形成空泡;3则表示大于50%背索区域形成空泡。 Yaa A, et al. A comparison of the neurotoxic effects on the spinal cord of tetracaine, lidocaine, bupivacaine, and ropivacaine administered intrathecally in rabbits. Anesth Analg 2003; 97:512-9 国产罗哌卡因禁用于蛛网膜下腔阻滞! 耐乐品? 腰麻后不良反应发生率低 耐乐品?与布比卡因蛛网膜下腔阻滞 不良反应发生率比较 不良反应 寒战 低血压 穿刺后头痛 耐乐品? 组 (N=110) 2.7% 2.7% 3.6% 布比卡因组 (N=108) 3.7% 3.7% 1.8% 耐乐品?用于腰麻的研究(中国),为前瞻性、多中心、随机、双盲的 Ⅲ期临床试验,218例单侧下肢手术患者(手术时间2小时)随机分为2组, 分别接受5mg/ml耐乐品? 3.5ml和5mg/ml布比卡因2.5ml腰麻. 叶铁虎,等.中华学.2008;11(28):965. 罗哌卡因15mg腰麻可为90% 患者提供极好的效果 效果极好(Ⅳ级)* 100 患者百分比(%) 90% 80% 45% 80 60 40 20 0 10mg (n=20) 13mg (n=20) 罗哌卡因剂量 15mg (n=20) *效果极好(Ⅳ):镇痛效果极好,腹肌松软 60例单胎足月产妇,随机分为三组,1%罗哌卡因10mg+芬太 尼20?g组、1%罗哌卡因13mg+芬太尼20?g组、1%罗哌卡因 15mg+芬太尼20?g组, 每组20例。 袁宝龙, 等. 中华学. 2004; 24(11): 823-825 耐乐品? 术中肌松质量评价优于布比卡因 肌松质量评价为“优良” 的比例(%) 100 80 60 40 20 0 91.8%* *P0.05 81.5% 耐乐品?组 布比卡因组 (n=110) Δ优良:无肌张力干扰 (n=108) 耐乐品?用于腰麻的研究(中国),为前瞻性、多中心、随机、双盲 的Ⅲ期临床试验,218例单侧下肢手术患者(手术时间2小时)随机分为 2组,分别接受5mg/ml耐乐品? 3.5ml和5mg/ml布比卡因2.5ml腰麻. 叶铁虎,等.中华学.2008;11(28):965. 耐乐品? 运动阻滞维持时间 较布比卡因短1小时,利于术后运动恢复 300 运动阻滞持续时间 (分钟) 250 *P0.01 245.8 178.4* 200 150 100 50 0 耐乐品?组 (n=110) 布比卡因组 (n=108) 耐乐品?用于腰麻的研究(中国),为前瞻性、多中心、随机、双盲 的Ⅲ期临床试验,218例单侧下肢手术患者(手术时间2小时)随机分为 2组,分别接受5mg/ml耐乐品? 3.5ml和5mg/ml布比卡因2.5ml腰麻. 叶铁虎,等.中华学.2008;11(28):965. 耐乐品在硬膜外中的应用 0.75%耐乐品? 用于硬膜外阻滞, 肌松效果优于0.5%布比卡因 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9 罗哌卡因组与布比卡因组比较,P=0.002 7 极满意 * Δ 满意 # 不满意 2 1 0 罗哌卡因组 (n=10) 患者(例) 1 布比卡因组 (n=10) *极满意:肌松效果好,对手术无干扰;Δ 满意:肌松效果对手术有 干扰,但可接受; # 不满意:肌松效果对手术有干扰,不能接受 20例剖宫产产妇随机接受7.5mg/mL罗哌卡因或5mg/mL布比 卡因进行硬膜外阻滞 黄贞玲, 等. 中华学. 1999; 19(5):276-8. 0.75%耐乐品? 用于硬膜外阻滞, 各阶段VAS疼痛评分均为0的患者比例 高于0.5%布比卡因 各阶段*VAS疼痛评分均为0 患者比例(%) 100 80 60 40 20 0 罗哌卡因组 (n=10) 80% 50% 布比卡因组 (n=10) *各阶段:术始、分娩、关腹、术毕 20例剖宫产产妇随机接受7.5mg/mL罗哌卡因或5mg/mL布比卡 因进行硬膜外阻滞 黄贞玲, 等. 中华学. 1999; 19(5):276-8. 耐乐品在硬膜外中的应用体会 ? 血压、心率稳定 ? 起效时间10~20分钟,与2%利多卡因相当 ? 作用时间长达2~4小时 ? 特别适用于老年患者、高血压、冠心病、糖尿病 患者 ? 适用于小儿、新生儿的硬膜外 ? 适用于全麻+硬膜外 ? 剖宫产硬膜外效果优于利多卡因硬膜外 ? 分娩镇痛后剖宫产硬膜外给药 耐乐品在小儿骶麻中的应用 ? ? ? ? ? Sacral c is part of epidural space. The effects of caudal anesthesia is silar to epidural anesthesia. 适用于新生儿、婴幼儿的腹部手术 全麻插管+骶麻 骶麻药物及剂量:单次注药,作用时间2~4h 2%利多卡因 6~10mg/kg 1%罗哌卡因2~2.5mg/kg 生理盐水或注射用水稀释 (以利多卡因浓度为稀释标准) 新生儿 0.3%~0.5% 1岁 0.8% 1~3岁 0.8% ~1% 3~5岁 1%~1.2% 5~10岁 1.2%~1.5% 10岁 1.5% 耐乐品在镇痛领域中的应用 ? 椎管内阻滞镇痛 ? 椎管内阻滞 分娩镇痛 剖宫产手术 妇科开腹手术 术后镇痛 慢性疼痛治疗等 下肢、会位手术 ?镇痛技术与技术有区别,即不“麻”也不 “醉” 麻——,运动阻滞 醉——意识消失,全麻 耐乐品在分娩镇痛中的应用 ? 最大优势—感觉运动阻滞分离(动静分离) ? 可行走的硬膜外镇痛(Walking epidural gesia) ? 是分娩镇痛的首选药物 产痛程度仅此于烧灼性疼痛 椎管内阻滞在分娩镇痛中的优势 椎管内阻滞在分娩镇痛中的优缺点 CSEA CSEA 是硬膜外镇痛的有效 替代方法,可用于分娩早期或 晚期 优点:起效快,镇痛完善, 无运动阻滞 蛛网膜下腔注射药物: 芬太尼10~25?g 舒芬太尼 1.5~5?g 布比卡因1.25~2.5mg 罗哌卡因(耐乐品)2~3mg 国外分娩镇痛推荐的使用剂量 局麻药剂量在分娩镇痛与剖宫产中的比较 剖宫产 分娩镇痛 10mg 1.25~2.5mg 2~3mg 1/10 1/5~1/4 1/5 CEA 罗哌卡因 100mg SA 布比卡因 8~10mg 罗哌卡因 10~15mg 可行走的硬膜外镇痛(Walking Epidural Analgesia) ? 选用感觉运动阻滞分离特性最明显的局麻药物— 罗哌卡因 ? 单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度 ? 局麻药与舒芬太尼、芬太尼的协同作用,可减少 局麻药的用量 ? PCEA可将局麻药用量减少25%~65% ? 将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整 个产程所需镇痛药量减少一半 耐乐品?,动静分离,运动恢复快 80 60 40 20 0 30分钟后动作电位 (100%) 布比卡因 耐乐品? * P0.05 16% “C”纤维(感觉) “A”纤维(运动) 动物试验,采用的模型来自分离自实验兔的迷走神经,比较在罗哌卡因或者布 比卡因的不同浓度(0.1mM、0.15mM和0.2mM)下,感觉纤维和运动纤维被阻滞 的情况 ? 耐乐品?对感觉神经纤维效果与布比卡因相当,但耐乐品?对运动神 经纤维阻滞效果比相同浓度的布比卡因要少(P0.05) Bader AM, et al. Anesth Analg. 1989;68(6):724-7. CEA(连续硬膜外镇痛法) ? 活跃期镇痛(宫口≥3cm) 1.单次注药——用于产程较短的镇痛, 占10%~15% 2.持续输注(8-10ml/h) 3.PCEA——最简便、更合理、用药量更少 ? 潜伏期镇痛 (宫口1~3cm) 1.舒芬太尼10?g加生理盐水至10ml 2.0.1%R +0.5μg/ml舒芬太尼 10~15ml 分娩镇痛PCEA配方及设定 配方 ? 0.1%罗哌卡因 + 2?g/ml芬太尼 50~100ml ? 0.08%罗哌卡因+0.4?g/ml舒芬太尼50~100ml ? 0.075%布比卡因+ 2?g/ml芬太尼 50~100ml ? 0.075%布比卡因+0.5?g/ml舒芬太尼50~100ml PCEA设定 PCA模式:PCA Dose 6ml, Lock te 15min 1 h lits 24ml 宫口开全时停泵 耐乐品在术后镇痛中的应用 ? 硬膜外镇痛与静脉镇痛相比,优势更大 ? 国内外指南推荐术后硬膜外镇痛 ? 与PCIA比较,术后PCEA更显著降低患者疼痛评分 ? 与PCIA比较,术后PCEA显著降低患者对补充镇痛 药的需求 ? 与PCIA比较,术后PCEA不良反应发生率显著降低 ? 与PCIA比较,术后PCEA有效改善呼吸肌功能,有 助减少术后肺部并发症 ? 耐乐品? 是术后硬膜外镇痛的理想选择 ? 耐乐品? 用于术后硬膜外镇痛,运能恢复快 ? 耐乐品? 用于术后硬膜外镇痛,尿潴留发生率更低 与PCIA相比, 术后PCEA更显著降低患者疼痛评分 研究中所有观察点,PCEA组 与PCIA组比较,P0.0001 研究中所有时点,PCEA组与 PCIA组比较,P0.0001 一项前瞻性、随机、双盲、对照研究,对腰椎融合术后患者分别采用 PCEA(0.125%罗哌卡因+舒芬太尼)+静脉输入安慰剂或PCIA(2.0mg/ml)+ 硬膜外输入安慰剂,对58例符合入选标准的患者进行数据,以VAS评估两 组患者的镇痛效果 Schenk MR, et al. Anesth Analg 2006;103:1311–17. 与PCIA相比, 术后PCEA的患者满意度更高 PCEA(n=28) PCIA(n=30) 研究中所有观察点,PCEA与PCIA比较,P0.008 患者满意度(NRS 0-4) 一项前瞻性、随机、双盲、对照研究,对腰椎融合术后患者分别采用 PCEA(0.125%罗哌卡因+舒芬太尼)+静脉输入安慰剂或PCIA(2.0mg/ml)+ 硬膜外输入安慰剂,对58例符合入选标准的患者进行数据,以NRS评估 两组患者的满意度 Schenk MR, et al. Anesth Analg 2006;103:1311–17. 与PCIA相比, 术后PCEA显著降低患者对补充镇痛药的需求 应用双氯芬酸的患者比例(%) P0.01 80 60 62.5% 32.2% 40 20 0 50% 10/31 PCEA (n=35) 20/32 PCIA (n=35) 70例患者全麻复合硬膜外下行骨肿瘤术后,随机接受PCEA[(罗哌 卡因3.2mg +芬太尼8μg) /次]或PCIA( 2mg/次),术后镇痛持续至 96小时,观察为获得满意的镇痛效果而肌注双氯芬酸75mg的患者比例 Avi A. Weinbroum. Surgery 2005; 138: 869-876. 国内外指南推荐术后硬膜外镇痛 指南 术后疼痛指南(美国.2003) 1 Ⅰ显示胸段硬膜外镇痛或椎旁阻滞提供有效的开胸术后 镇痛效果 Ⅰ支持硬膜外镇痛用于开腹及根治性前列腺切除术 Ⅰ支持硬膜外和镇痛用于外周大血管手术 Ⅰ支持硬膜外阿片类和局麻药用于全髋关节置换术后疼 痛控制 手术后疼痛处理 专家共识(中国.2009)2 PCEA适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比 卡因等局麻药复合芬太尼、、布托啡诺等药物 I类(质量级别):来源于至少一项适当的随机对照试验(RCT) A类(推荐级别):强烈推荐,有或一致某方式或治疗有益/有效,通常是可取并有 指征的 1.Rosenquist RW,et al. Reg Anesth Pain Med. 2003 ;28(4):279-88. 2.中华医学会学分会.手术后疼痛处理专家共识.2009. 耐乐品在术后镇痛中的应用 硬膜外镇痛可降低术后并发症的发生! 硬膜外术后镇痛可降低DVT、肺栓塞发生率 抗凝治疗患者如何进行硬膜外镇痛? ? 这些患者拔出硬膜外导管后,硬膜外腔出血的发生率 为0.01%~0.1%,尽管较低,但仍需十分谨慎 ? 普通肝素:6-60原则 停药2~4h(最好6h)进行置入/拔出硬膜外导管 拔出后60min之内不再使用低肝素 ? 低肝素:12-2原则 停药至少12h后进行置入/拔出硬膜外导管 拔出后2h之内不再使用低肝素 Patient-Controlled Analgesia (PCA) 病人自控镇痛 常用耐乐品硬膜外术后镇痛方案 ? 剖宫产术后镇痛(1~2d) 0.08%~0.1% Ropivacaine + 0.3?g/ml~0.4?g/ml Sulfentanil 150ml (4ml/h持续输注泵) 配法: 1% Ropivacaine 15 ml + Sulfentanil 50 ?g + N.S 至150ml ? 常规术后镇痛() 0.12% Ropivacaine + 0.5 ?g/ml Sulfentanil 250ml (PCEA泵) PCEA方案:PCA 2ml,basic 4ml, Lockte 20min 与PCIA相比, 术后PCEA不良反应的发生率显著降低 P0.01 发生不良事件的患者比例(%) 100 80 60 40 93.8% P0.01 PCEA(n=35) PCIA(n=35) 46.9% 48.4% 16.1% 20 0 15/3130/32 所有不良事件 5/31 15/32 恶心/ 70例患者全麻复合硬膜外下行骨肿瘤术后,随机接受PCEA [(罗哌 卡因3.2mg +芬太尼8μg) /次]或PCIA( 2mg/次),术后镇痛持续至 96小时,记录不良反应发生情况 Avi A. Weinbroum. Surgery 2005; 138: 869-876. 耐乐品?用于术后硬膜外镇痛,尿潴留发生率更低 29.8% * 发生尿潴留的患者比例(%) 30 * P0.05 20 19% 10 0 罗哌卡因组 布比卡因组 (n=920) (n=680) 1600例行连续术后硬膜外镇痛的患者,按照使用的药物不同分 为0.1%布比卡因+5?g/ml芬太尼组和0.2%罗哌卡因+2?g/ml芬 太尼组 万晓红,等. 中华外科,2006,44:1200-2. 术后镇痛医疗服务体系的建立 医师 目的: -选择个体化镇痛方案 -使副作用减到最少 -预防并发症 -使病人满意 护理人员 外科医师 病人 耐乐品 是椎管内阻滞及镇痛领域中的 最佳选择! 曲元医生的个人网站: Eil:quyuanbj @ hotil.com

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